KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA
KADENCJA 2024 - 2027

A.  Właściwa rada gminy*), do której następuje zgłoszenie kandydata na ławnika (wypełnia kandydat): 
......................................................................................................................................................
B.  Dane kandydata na ławnika (wypełnia kandydat):
1.	Imię (imiona) i nazwisko		
2.	Nazwiska poprzednio używane		
3.	Obywatelstwo		
4.	Numer PESEL		
5.	Miejsce zamieszkania, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy		
6.	Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail)
		
7.	Wykształcenie wyższe tytuł zawodowy i nazwa kierunku studiów lub wykształcenie średnie lub średnie branżowe i nazwa zawodu ( np.technik budownictwa)
		
8.	Status zawodowy (np. pracownik, przedsiębiorca, emeryt, bezrobotny) oraz wskazanie, od ilu lat (miesięcy) w nim pozostaje		
9.	Miejsce pracy lub prowadzonej działalności, ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalność gospodarczą na terenie gminy		
10.	Doświadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych)		

11.	
Motywy kandydowania na ławnika
		
12.	Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach		
13.	Wskazanie sądu, do orzekania w którym proponowany jest kandydat 	
Sąd Rejonowy w ………………….	
14.	Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy, wraz ze zwięzłym uzasadnieniem potwierdzającym szczególną znajomość spraw pracowniczych 		
 Wyrażam zgodę na kandydowanie i potwierdzam prawdziwość powyższych danych zawartych w karcie zgłoszenia własnoręcznym podpisem.
.......................................................                        ................................................................
    (miejscowość i data wypełnienia)                                                                     (czytelny podpis kandydata na ławnika)                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
C.  Dane podmiotu zgłaszającego kandydata na ławnika (wypełnia podmiot zgłaszający):
1.	Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby*)		
2.	Imię i nazwisko osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji		
3.	Podpis osoby zgłaszającej kandydata, uprawnionej do reprezentacji		
4.	Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany		
5.	Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeżeli jest inny niż adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail		

.......................................................                        ................................................................
    (miejscowość i data wypełnienia)                                                          (czytelny podpis prezesa sądu albo osoby reprezentującej 
                                                                                       podmiot określony w art.162 §1 ustawy z dnia 27 lipca 
                                                                                       2001r.-Prawo o ustroju sądów powszechnych, uprawnionej 
                                                                                       do zgłoszenia kandydata lub osoby, której nazwisko zostało
                                                                                       umieszczone jako pierwsze na liście osób określonej w art.
                                                                                       162 § 4 tej ustawy)                                                               

POUCZENIE:
Zgłoszenie, które wpłynęło do rady gminy po upływie terminu określonego w art. 162 § 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych, lub niespełniające wymagań formalnych, o których mowa w art. 162 § 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sądów powszechnych i rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postępowania z dokumentami złożonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia (Dz. U. poz. 693 oraz z 2022r., poz.2155), pozostawia się bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu.
 Kartę zgłoszenia wraz z załącznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; oświadczenie kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe; oświadczenie kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjęcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub zaświadczenie potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszających kandydata) podmiot zgłaszający kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, podmiot zgłaszający  kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebrać w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów w terminie wyżej wskazanym dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni.
W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian ( z wyjątkiem zmian w  rubrykach B9-B-11) ławnik powinien je zgłosić do oddziału administracyjnego sądu do orzekania, w którym został wybrany, 

Objaśnienia:
•	   Kartę zgłoszenia należy wypełnić dużymi drukowanymi literami, czarnym lub niebieskim kolorem.
**      Wypełnia kandydat.
***     W razie braku miejsca w rubryce można dołączyć odrębną kartę.
****    Wypełnia podmiot zgłaszający; w przypadku zgłoszeń dokonywanych przez co najmniej 50 obywateli mających czynne 
         prawo wyborcze rubrykę 1 i 4 należy przekreślić, zaś część C powinna zostać uzupełniona danymi osoby, której nazwisko  
         zostało umieszczone jako pierwsze na liście osób, o której mowa w art.162 § 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001r. Prawo o ustroju 
         sądów powszechnych.
*****   Prezes sądu wypełnia w części C wyłącznie rubrykę 1.

Klauzula informacyjna
Zgodnie z art. 13 ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 
27 kwietnia 2016 r. informujemy, iż:
 Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Pełczycach, ul. Rynek Bursztynowy 2, 73-260 Pełczyce

 Inspektorem Ochrony Danych w Urzędzie Miejskim w Pełczycach jest SOFTmar Joanna Marczewska, email: iod.stargard@gmail.com

Dane osobowe przetwarzane są w celu realizacji zadań publicznych własnych i zleconych na podstawie art. 6 ust. 1 lit. A b, c, d, e, f lub art. 9 ust. 2 lit. A, b, c, e, f, g, h, i, j RODO

Urząd Miejski w Pełczycach przetwarza dane osobowe , co do których istnieje obowiązek prawny ich podania bądź podanie danych osobowych jest dobrowolne w zależności od celu i podstawy prawnej jej przetwarzania. Jednakże niepodanie danych zawartych w wymaganym przez administratora może skutkować niemożnością realizacji usługi. W przypadku przetwarzania na podstawie art. 6 ust 1 lit f RODO- prawnie uzasadniony interes administratora może polegać na szczególności na zapewnieniu bezpieczeństwa usług oferowanych lub udostępnieniach poprzez sieci i systemy administratora.
Dane osobowe pozyskane są od interesantów, osób trzecich i innych organów publicznych w zależności od realizowanych zadań.
Dane osobowe udostępniane prze Pan/ Panią mogą być przekazywane:
•	Organom władzy publicznej oraz podmiotom wykonującym zadania publiczne lub działające na zlecenie organów władzy publicznej, w zakresie i w celach, które wynikają z przepisów powszechnie obowiązującego prawa;
•	Podmiotom przetwarzający, które na podstawie stosowych umów zgodnych z art. 28 RODO przetwarzają dane osobowe w imieniu  administratora danych.
Dane osobowe będą przechowywane przez określony okres zgodny z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
Osobom, w zakresie danych osobowych ich dotyczących, przysługują prawa:
a)	Prawo dostępu do danych osobowych
b)	Prawo sprostowania danych- art. 16 RODO;
c)	Prawo do usunięcia danych – art. 17 RODO;
d)	Prawo wniesieni sprzeciwu wobec przetwarzania- art. 21 RODO
e)	Prawo cofnięcia zgody, jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie art. 6 ust. 1 lit a lub art. 9 ust. 2 lit a RODO;
f)	Prawo do przenoszenia danych- art. 20 RODO.
Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego- prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzasadnione jest, iż dane osobowe przetwarzane przez Administratora są niezgodne z przepisami RODO.
Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/ organizacji międzynarodowej.
Dane osobowe mogą być przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.
                           
       …..…………………………………………..
         (Potwierdzenie zapoznania się z treścią)